お問い合わせ

お問い合わせフォーム

今宮歯科医院　 院長　今宮 圭太へのお問い合わせは下記フォームをご利用ください。
フォーム送信の際には下記「ご提供いただく個人情報のお取り扱いについて」をご一読のうえ、「問い合わせ内容の確認」ボタンを押してください。

氏名
住所	郵便番号	〒 −
	都道府県	選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
	市区郡
	町名・番地
	ビル名・階
メールアドレス
電話番号
FAX番号
会社名
部署名
問い合わせ分野		▼選択してください 今宮歯科医院 その他のお問い合わせ
希望連絡方法		メール・電話どちらでも可 電話を希望 メールを希望
問い合わせ内容

【ご提供いただく個人情報のお取り扱いについて】 ＜事業者の名称及び個人情報保護管理者＞ 株式会社トリニティ　個人情報保護管理者 （連絡先は下記「個人情報苦情及び相談窓口」をご覧ください） ＜個人情報の利用目的＞ ・お問い合わせに適切に対応し管理するため ・当社にご登録いただいているユーザー様が提供するサービスや商品に関する情報をご提供するため ・当社のサービスの向上及び改善のため ＜個人情報の第三者提供について＞ お問い合わせをされた場合、当個人情報を以下の通り、問い合わせ先に対して提供いたします。 ・ 第三者に提供する目的 　当サイト掲載企業様が問い合わせに回答するために必要な情報を提供するため ・提供する個人情報の項目 　御社名、部署名、住所、TEL、FAX、お名前、メールアドレス、他本入力フォームでご入力いただいた項目 ・提供の手段又は方法 　識別に基づくアクセス制御された問い合わせ管理システムのウェブ画面を閲覧させる方法で提供いたします。 ・当該情報の提供を受ける者又は提供を受ける者の組織の種類、及び属性 　当社とご契約いただいている当サイト掲載企業様 ＜個人情報の第三者提供に関する免責事項＞ 以下の場合、第三者による個人情報の取得に関し、当社は何らの責任を負いません。 なお、(1)の場合、問い合わせ先における個人情報の取扱いについては、各企業・団体に直接お問合せ下さい。 (1)お客様自らが当サイトにてお問い合わせなどをされ、問い合わせ先に個人情報を明らかにする場合 (2)当サイトに入力した情報により、期せずして本人が特定できてしまった場合 (3)当サイトからリンクされる外部サイトにおいて、お客様より個人情報が提供され、またそれが利用された場合 (4)お客様ご本人以外がお客様個人を識別できる情報（ID・パスワード等）を入手した場合 ＜委託＞ 上記の利用目的の達成の範囲内で、個人情報の取扱いを委託することがあります。委託先にあたっては、当社の基準に基づいて個人情報の適切な管理を行っている事業者を選択し、同事業者を監督するとともに、非開示契約を締結することにより必要な個人情報の安全性を確保します。 ＜ご入力に当たってのご注意＞ 必須項目についてはその旨入力項目に表示します。任意項目についてご入力いただかなかった場合は、その項目の情報を用いてご連絡できない等のご不便が生じることがございます。 ＜開示対象個人情報の開示等および問い合わせ窓口について＞ ご本人からの求めにより、当社が保有する開示対象個人情報の利用目的の通知、開示、内容の訂正・追加または削除、利用の停止・消去および第三者への提供の停止（「開示等」といいます。）を受け付けております。開示等を受け付ける窓口は、以下の「個人情報苦情及び相談窓口」をご覧下さい。 ＜本人が容易に認識できない方法による個人情報の取得＞ 当サイトでは、お客様に最適なサービスを提供するためにクッキー（Cookie）を一部使用しています。このクッキー（Cookie）から個人情報を特定できるような情報を得ることはありません。 ＜個人情報保護方針＞ 下記サイトの個人情報保護方針をご覧ください。 https://trinity-corp.co.jp/privacy-policy ＜個人情報苦情及び相談窓口＞ 〒105-0003　東京都港区西新橋2-33-4 プレイアデ虎ノ門4階 株式会社トリニティ 問い合せメールフォーム：https://www.bizloop.jp/contact_service.php

個人情報の取り扱いについてご一読いただき、ご同意の上でお進みください。

同意する

お問い合わせ